Στοιχεία Επικοινωνίας:

Πανθεσσαλικός Σύλλογος Αναπήρων Πολιτών
οδός: Παλαιολόγου 14

Πόλη: ΛΑΡΙΣΑ

Τ.Κ.: 41223

τηλ:2410.287209

Τηλεομοιότυπο (φαξ): 2410.287209

email: pansap14@gmail.com

Παλαιολόγου 14, Τ.Κ.41.223 Λάρισα Τηλ.& Fax: 2410.287209, κιν.: 6977463411, e-mail: pansap14@gmail.com Ανοικτά Τρίτη και Πέμπτη 19.00 έως 21.00

Πληροφορίες: Πατσιούρας Αθανάσιος

 Διοικητικό Συμβούλιο

1	Πρόεδρος:	Πατσιούρας Αθανάσιος
2	Αντιπρόεδρος Α΄:	Τριζόγλου Νικολέττα
3	Αντιπρόεδρος Β΄:	Φλέγκα Θεοδώρα
4	Γενικός Γραμματέας:	Τζίκας Ιωάννης
5	Αναπλ. Γεν. Γραμματέας:	Οικονόμου Μαρία
6	Ταμίας:	Πέτρου Κωνσταντίνα
7	Αναπλ. Ταμίας:	Μάλλιος Νικόλαος
8	Οργανωτικός Γραμματέας:	Τσιουλάκης Ράλλης
9	Αναπλ. Οργαν. Γραμματέας:	Τσικούρα Φανή

 Αίτηση Εγγραφής Α.μεΑ.


 

Α Ι Τ Η Σ Η
	Προς: Το Δ.Σ. του
Επώνυμο:	ΠΑΝΘΕΣΣΑΛΙΚΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ ΑΝΑΠΗΡΩΝ ΠΟΛΙΤΩΝ
Όνομα:	Σας παρακαλώ να με εγγράψετε στο σύλλογο ως μέλος. ο/η αιτών / ούσα
Όνομα πατρός:
Όνομα μητρός:
Όνομα συζύγου:
Ημερομηνία γέννησης:
Αρ. Δελτίου Ταυτότητας:
Γραμματικές γνώσεις:
Επάγγελμα:
Δημότης:
Δ/νση κατοικίας:
Τηλέφωνα:
Είδος αναπηρίας
Λάρισα / /

 Αίτηση εγγραφής ΓΟΝΕΑ παιδιού με αναπηρία


 

ΑΙΤΗΣΗ Προς: Το Δ.Σ. του Πανθεσσαλικού

Συλλόγου Αναπήρων Πολιτών

Παρακαλώ να με εγγράψετε ως τακτικό μέλος του Συλλόγου σας

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ ΓΟΝΕΑ ή ΚΗΔΕΜΟΝΑ

ΟΝΟΜΑ………………………………………………………………………………………..

ΕΠΩΝΥΜΟ…………………………………………………………………………………….

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ…………………………………ΜΗΤΕΡΑΣ…….…….……………….

ΟΝΟΜΑ ΣΥΖΥΓΟΥ……………………………….ΑΔΤ ή Διαβατηρίου….………………..

ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ……………………………...ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ……………….…..

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: οδός…………………………………………...Αριθμός………………………

Περιοχή:……………………………. Τ.Κ……………..Πόλη ή Χωριό……………………….

Τηλέφωνο:…………………………... Κινητό:………………………………………………..

e-mail:………………………….@……………………………………………………………..

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ………………………………………………………………………………….

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ………………………….Τηλέφωνο εργασίας………….………..

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΟΥ ΑμεΑ

ΟΝΟΜΑ………………………………………………………………………………………..

ΕΠΩΝΥΜΟ…………………………………………………………………………………….

ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ……………………………...ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ……………….…..

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: οδός…………………………………………...Αριθμός………………………

Περιοχή:……………………………. Τ.Κ……………..Πόλη ή Χωριό……………………….

Τηλέφωνο:…………………………... Κινητό:………………………………………………..

e-mail:………………………….@……………………………………………………………..

ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΟΥ:………………………………………

(Επισυνάπτεται αντίγραφο απόφασης Υγειονομικής Επιτροπής)

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΟΥ:…………………………..…………

………………………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………….…………

Με την παρούσα, ο κάτωθι υπογεγραμμένος δηλώνω υπεύθυνα ότι ΔΕΝ είμαι μέλος άλλου ομοειδούς Σωματείου, πλην αυτού της κατηγορίας του προστατευομένου μου, το οποίο είναι:…………………….….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Λάρισα, ……/……/201… …….Αιτ…… και υπεύθυνα δηλ……..

(υπογραφή)

 Φωτογραφίες απ΄το αρχείο του συλλόγου μας

Με τιμή

Ο Πρόεδρος Πατσιούρας Αθανάσιος

Ο Γεν. Γραμματέας Τζίκας Ιωάννης